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Tresferimento Aereoporto, Hotel, Clinica e ritorno

Visite mediche Pre e Post intervento

Trapianto Capelli con Tecnica Micro FUE

Trattamento PRP

Medicinali e prodotti post-intervento

Rilascio del certificato di garanzia a vita

Tutto Incluso a € 2.290

Modulo di Registrazione

Cliccando sul tasto “Scarica Modulo” effettuerai il download del modulo di registrazione in Pdf. Complilare il modulo in ogni sua parte, allegare 5 foto del capo (i 4 lati + parte superiore – foto luminose e di buona risoluzione) e una copia del documento di riconoscimento fronte-retro alla casella di posta e-mail info@travmed.it | oppure un messaggio WhatsApp al 329.8380445

Scarica Modulo

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In alternativa puoi compilare il sottostante modulo di registrazione allegando sempre 5 foto del capo e documento di riconoscimento.

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Luogo di Nascita *

Indirizzo di Residenza *

Indirizzo (linea 1)

seconda riga per indirizzo

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Data Scelta per la Partenza *

Data

Ora

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Data scelta per il Trapianto *

Patologie

Malattie infettive ( Epatite C, Epatite B, HIV )

Scrivere Nessuna nel caso di assenza di malattie infettive

Farmaci Assunti *

Scrivere Nessuno se non si stanno assumendo farmaci

Anticoagulanti *

Scrivere Nessuno se non si stanno assumendo anticoagulanti

Allergia a Farmaci *

Scrivere Nessuno se non si è allergico a farmaci

Consumatore di Alcol *

Es. Astemio | 2 bicchieri di vino al giorno | 3 bicchieri di vino e 2 amari

Fumatore

Es. No | 10 sigarette a giorno | 20 sigarette , ecc

Precedente Trapianto Capelli *

Inserire tipo e data del precedente trapianto o nessun trapianto

Carica Documento di Riconoscimento in corso di validità

5 Foto (anteriore, posteriore, laterali e parte superiore del capo) - Documento d'identità leggibile in ogni sua parte

Foto anteriore

Foto Posteriore

Foto Lato DX

Foto Lato SX

Foto parte superiore

Accettazione *

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